Наталья Лебедева: «Чтобы свести на нет «смерть в колыбели», нужна национальная программа»

Синдром внезапной детской смерти (СВС) сегодня занимает одно из первых мест среди причин младенческой смертности и приводит к сильнейшим психологическим проблемам у пострадавших родителей. В медицинской литературе можно встретить несколько вариантов названий смерти младенца, наступившей совершенно неожиданно, во сне. Как бы там ни было, все они подразумевают одно и то же – внезапную смерть ребенка первого года жизни, объяснить которую не помогают ни подробное изучение медицинской истории малыша, ни результаты патологоанатомического исследования. Чаще всего СВС происходит во сне, его еще называют «смертью в колыбели». В России регистрируют 43 случая СВС на сто тысяч рожденных детей. О том, что сегодня медицине известно о СВС и как эту проблему решают ведущие сообщества педиатров мира, – наш разговор с кандидатом медицинских наук, доцентом, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии Коми филиала Кировской ГМА Минздрава России Натальей Кораблевой.

 

2014-07-08 16-29-09-1

– Когда в мире заговорили о синдроме внезапной детской смертности?

– С древнейших времен известен термин «приспать младенца». Это означает, что мама, уложив ребенка рядом с собой, кормит его грудью, засыпает, и случайно, непреднамеренно, грудью или другой частью тела придавливает нос и рот младенца, в результате чего ребенок не может дышать. Предупреждение данной ситуации входило в задачу еще земских врачей царской России, а также педиатров молодой советской России.

– Насколько актуальна в современном мире данная проблема?

– На сегодняшний день смерть детей первого года жизни во сне актуальна для всех стран мира. Первые, кто забил тревогу, были американцы. Американская академия педиатрии в середине 90-х годов ХХ века инициировала программу «Спи на спине». Ее поддержали многие страны, причем на государственном уровне. Эта программа принесла потрясающие результаты – в разных странах смерть от СВС снизилась от 40 до 70%! И сейчас стало очевидно, что сначала 2000-х годов произошла стагнация частоты синдрома внезапной смерти младенцев, а вот смерть от асфиксии или удушения в кровати нарастает. Например, в США она увеличилась более чем в четыре раза – с 2,8 до 12,5 случая на 100 000 младенцев, рожденных живыми. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в США ежегодно около 4000 младенцев умирает внезапно, без очевидной причины. В 2010 году 2093 случая смерти зарегистрировано именно как синдром внезапной смерти младенцев, 918 – как «неизвестные» и 629 – как случайная асфиксия и удушение в кровати.

Исследователи других стран и континентов также подтверждают все более возрастающую роль асфиксии в кровати как причины внезапной неожиданной смерти младенцев.

– Как обстоит проблема с СВС в нашей республике?

– Республика Коми среди всех регионов России в течение последних лет занимает лидирующие позиции в плане низких показателей младенческой смертности. По этим данным мы можем быть сравнимы с рядом стран Западной Европы, Австралией и Новой Зеландией. При этом смертность детей первого года жизни на дому в республике не имеет тенденции к снижению.

– Что же рекомендовано для предотвращения СВС?

– В 2011 году Американская академия педиатрии обновила рекомендации по профилактике СВС и других, ассоциированных со сном случаев смертей младенцев, сфокусировав их на организации безопасного пространства сна и безопасности младенцев в период сна. Рекомендации разделены на три уровня – А, В и С.

С позиций доказательной медицины самый высокий уровень значимости – «А». Рекомендации, указанные в данном уровне, прошли серьезные научные испытания – рандомизированные контролируемые (более точные с позиции экспериментальных исследований – ред.) и мета-анализы. Это означает, что все рекомендации уровня «А» должны выполняться обязательно, и только при этом условии с высокой вероятностью возможно предотвратить внезапную смерть ребенка.

Уровень «В» – более низкий уровень доказательности, означающий, что научные расчеты проведены в рандомизированных контролируемых исследованиях, но на ограниченном количестве пациентов. Рекомендаций данного уровня врачи советуют придерживаться, но могут быть индивидуальные особенности по изменению данных рекомендаций у конкретного ребенка или семьи.

Рекомендации уровня «С» (доказанные в нерандомизированных клинических исследованиях на ограниченном количестве пациентов) относятся к медицинскому персоналу больниц и широкому освещению рекомендаций в средствах массовой информации.

– Уровень «А» – это сон только на спине;

– использование твердой поверхности для сна;

– ребенок должен спать в той же комнате, что и родители, но на отдельной кровати;

– кровать должна быть пустой: уберите мягкие игрушки и постельные принадлежности из кроватки;

– избегайте курения, употребления алкоголя и наркотиков во время беременности и после рождения ребенка;

– рекомендуется грудное вскармливание;

– предложите пустышку на момент засыпания и сна. Уберите пустышку, если малыш ее потеряет;

– избегайте ситуаций, когда младенец может быть накрыт с головой. Избегайте перегрева;

– не используйте домашние мониторы, это будет стратегией снижения смертности от СВС.

– Рекомендуется укладывать ребенка грудного возраста и в период дневного, и в период ночного сна только в положение на спину. Положение на боку, следуя стратегии пункта «А» – небезопасно и не рекомендуется. Но родители задают вопрос: «А если ребенок срыгнет после кормления в тот момент, когда лежит на спине, не сможет ли он задохнуться?»

– Было доказано, что сон на спине не увеличивает риск аспирации (попадание пищи в дыхательные пути) даже у младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом (отрыжка), поскольку дети имеют защитные механизмы дыхательных путей. Исключения составляют младенцы, для которых риск смерти от осложнений гастроэзофагеального рефлюкса больше, чем риск внезапной смерти. Это дети с нарушенными защитными механизмами дыхательных путей, включая врожденные аномалии, такие как расщелины гортани и у которых этот дефект не был устранен хирургическим путем.

– Почему нельзя поднимать головной конец кроватки, в которой спит ребенок?

– Это не доказало свою эффективность в снижении гастроэзофагеального рефлюкса, к тому же ребенок может сползти к нижнему краю, что, в свою очередь, ставит под угрозу дыхание. Положение на спине во время сна рекомендуется в течение первого года жизни. Однако как только ребенок становится способным повернуться со спины на живот и обратно во время сна, желательно оставить выбранную им позу.

– Как лучше организовать пространство сна младенца?

– С современных научных позиций использование в качестве места сна младенца любые приспособления, в том числе кресла, автокресла, диваны, шезлонги, гнезда и др., увеличивает риск синдрома внезапной смерти младенцев и не может считаться безопасным.

Расположение детской кровати в одной спальне и рядом с родительской на сегодняшний день считается оптимальным с позиций безопасности. Существуют специальные приставные кроватки, конструкция которых предполагает, что они становятся продолжением кровати родителей. Матрац, на котором спит ребенок, должен быть жестким, подушка ребенку первого года жизни не нужна. Бамперы (или «бортики» по периметру кроватки), балдахины над кроватью младенца не нужны. Это лишние предметы, не несущие пользы, но способные оказаться опасными в определенных обстоятельствах.

В кроватке также не должно быть мягких игрушек и любых предметов ухода, в том числе пеленок и постельных принадлежностей. Не рекомендуется также использование позиционеров – коммерческих устройств, продаваемых якобы для уменьшения риска СВС, поскольку были зарегистрированы случаи смерти детей первого года жизни (на конец 2010 года описано 12 случаев) по причине случайной асфиксии при их применении, и FDA запретила использовать позиционеры в уходе за детьми первого года жизни.

– Наверняка не все знают, что такое позиционеры?

– Это специальные приспособления – подушки-матрасики с валиками, которые, подчеркиваю, могут быть небезопасными для ребенка. В связи с этим отдельно хотелось бы остановиться на правильном использовании одеяла во время сна у младенцев. Одеяло должно накрывать младенца только до уровня груди. Снизу и с боков одеяло краями нужно подвернуть под матрац, что защитит возможность того, что ребенок захватит край одеяла и подтянет его к лицу.

– Почему ребенку нельзя спать в одной кровати с родителями?

– Этот вопрос сегодня – предмет активных научных исследований и споров. Доказано, что совместный сон даже в случае отсутствия курения и употребления алкоголя и наркотиков родителями – высокий риск СВС у младенца. Данные ранее проводимых исследований свидетельствуют, что совместный сон в одной комнате, но не в одной кровати способен снизить риск СВС на 50 процентов.

Тем не менее не все исследователи поддерживают данную точку зрения, делая акцент на убедительные доказательства того, что совместный сон с ребенком способствует поддержке грудного вскармливания. Существует мнение, что вопрос безопасности совместного сна с ребенком нужно обсуждать осторожно, с поправками на культурный уровень семьи и личные убеждения родителей. Четкая позиция по данному вопросу представлена только Американской академией педиатрии, которая запрещает совместный сон в связи с высоким риском развития внезапной смерти младенцев, особенно детям первых трех месяцев жизни, даже если родители не употребляют алкоголь и не курят. Данную позицию поддержали Канада, Австралия и Океания, большинство стран Европы и Азии.

– Известно, что в прошлом году в Коми филиале Кировской медакадемии было проведено исследование по организации сна младенцев на территории республики. Ваши специалисты разработали анкету-опросник, было проведено выборочное индивидуальное очное анкетирование. Что вы можете сказать по его результатам?

– Да, наши студенты провели анкетирование 510 матерей, имеющих детей первого года жизни, из которых 348 респондентов были из Сыктывкара, 77 респондентов из Воркуты и 85 – из Усть-Вымского района. Результаты показали, что 3,1 процента семей вообще не приобретают отдельную кровать для младенца, используя в качестве места сна ребенка либо коляску, либо собственную кровать или диван.

Семьи, приобретающие кроватку ребенку, предпочитают классические деревянные модели. При этом только около 2/3 респондентов располагают детскую кровать в одной спальне и рядом с родительской. Чуть более пятидесяти процентов опрошенных в Сыктывкаре, 57 – в Воркуте, 56 – в Усть-Вымском районе используют балдахины и бамперы в кроватке младенца, которые могут способствовать нарушению циркуляции воздуха и накоплению пыли.

Более 40 процентов используют подушку, а также кроватку младенца как место хранения игрушек, в том числе мягких, пеленок и других принадлежностей. О безопасном использовании одеяла (только до уровня груди ребенка с обязательным «подворачиванием» краев под матрац) заявили менее половины опрашиваемых. К сожалению, положение на животе во время сна ребенка употребляется на сегодня в каждой пятой семье в Сыктывкаре, в Воркуте – в каждой четвертой, не значимо чаще – и в сельских поселениях Усть-Вымского района республики, несмотря на то, что факт высокого риска реализации СВС в данном случае научно доказан.

Вопиющим фактом, на наш взгляд, является то, что более 55 опрошенных семей практикуют совместный сон с ребенком. Значимо чаще совместный сон практикуют городские жители против сельских. При этом нельзя не упомянуть о курении и употреблении алкоголя в семьях, имеющих детей первого года жизни. Суммарно курящих 58 процентов, из них матерей – 12,2 процента. Значимой разницы между количеством курящих в городских и сельских территориях не получено.

К положительным моментам, безусловно, можно отнести довольно высокий процент – 57 – исключительно грудного вскармливания младенцев в течение первого года жизни.

Информированность матерей о синдроме внезапной смерти младенцев не очень различалась между жителями Сыктывкара, Воркуты и Усть-Вымского района. Однако чуть менее двадцати процентов не знают о существовании СВС, что говорит о важности профилактических и просветительских мероприятий по поводу СВС.

– И к каким общим выводам вы пришли?

– К тому, что более половины семей в республике не выполняют современных требований по организации безопасного сна младенцев, практикуя совместный сон, допуская сон младенца на животе, используя подушки и наличие в кроватке игрушек и предметов ухода.

– Лет двадцать в России действует программа по поддержке грудного вскармливания. Насколько материнское молоко способно защитить ребенка от СВС?

– Грудное вскармливание защищает от риска синдрома внезапной смерти младенцев. Мета-анализы с четким подходом к определению грудного вскармливания и введением поправки на вмешивающиеся факторы и известные риски СВС показали, что грудное вскармливание снижает риск СВС на 36 процентов.

Последний мета-анализ, включивший семь исследований, подтвердил, что любой вид грудного вскармливания снижает риск синдрома внезапной смерти младенцев на 45 процентов, при этом исключительно грудное вскармливание увеличивает снижение еще на 28 процентов.

В США было рассчитано, что более 900 младенческих жизней в год могут быть спасены, если 90 процентов матерей будут кормить детей исключительно грудным молоком первые шесть месяцев жизни. В 42 развивающихся странах, на которые приходится 90 процентов всей детской смертности в мире, исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев и прекращение кормления грудью после одного года оказались наиболее эффективными методами, способными потенциально предотвратить более одного миллиона случаев младенческих смертей в год. Это эквивалентно 13 процентам мировой детской смертности.

Вот такой важный защитный эффект материнского молока. Хочется обратить внимание, что грудное молоко – экономически самое выгодное вложение в безопасность и здоровье младенца.

– Многие родители отказываются от пустышки, считая, что впоследствии ее использование отразится на прикусе ребенка.

– Ребенок рождается с сильным сосательным рефлексом, он является ведущим для новорожденного, самым важным, гарантирующим благополучное выживание и развитие в новых условиях существования. Сосание успокаивает малышей. Привычный ритм, сосредоточенность на одном действии и приятные ощущения от стимуляции нервных окончаний помогают малышам прийти в себя и преодолеть многие трудности этого большого и сложного мира.

Пустышки – это искусственные заменители соска. А любые заменители, надеты они на бутылку или нет, могут мешать грудному кормлению. В этом заключается одна из проблем использования пустышки, особенно когда ребенок еще только учится сосать грудь. Соски-пустышки нельзя использовать ни в коем случае в первые недели грудного вскармливания.

Когда ребенок учится сосать грудь, в его ротике не должно быть ничего, кроме соска мамы. Новорожденный должен научиться так сосать, чтобы получать больше молока. Ребенок сосет пустышку иначе, чем материнский сосок. Тем не менее бывают ситуации, когда польза от использования пустышки превышает ее потенциальный вред. Научные исследования доказали, что использование пустышки при засыпании защищает от синдрома внезапной смерти младенцев. Поэтому пустышка рекомендуется при засыпании.

Одним словом, пустышка – это благо, но не ранее 3-4 недель жизни, когда и мама, и малыш уже не испытывают трудностей с кормлением.

Между тем следует помнить, что соски-пустышки нужно выбирать хорошо моющиеся и в соответствии с возрастом ребенка. Для самых маленьких неплохо подобрать пустышку из белой силиконовой резины, которая не подвержена деформации. Соски должны быть чистыми. Ни в коем случае нельзя облизывать соску перед тем, как дать ее ребенку, нужно следить за малейшими повреждениями на ней и моментально менять, как только они будут обнаружены.

С осторожностью нужно применять приспособления для прикрепления пустышки к одежде, и ни в коем случае не использовать длинные шнурки, так как они могут задушить ребенка. Если во время сна ребенок потерял пустышку и не плачет, не нужно вставлять ее обратно.

– Что такое мониторы дыхания?

– Впервые о СВС заговорили в 1950-х, а спустя два десятилетия было разработано специальное оборудование для контроля состояния малыша во время сна. Это мониторы дыхания (респираторные мониторы) и кардиореспираторные мониторы (фиксируют нарушения сердечного ритма). Дома родители могли использовать респираторные мониторы, которые устанавливают под матрасиком кроватки ребенка. Они оборудованы системой, оповещающей родителей в случаях сбивания дыхания ребенка. Однако прошло несколько десятилетий использования данных аппаратов в широкой практике, и только в 2011 году были опубликованы данные о том, что не найдено доказательств, что респираторные мониторы могут использоваться для профилактики синдрома внезапной смерти младенцев. На сегодняшний день не рекомендуется использовать мониторы апноэ (остановка дыхания) у здоровых младенцев в качестве профилактики СВС. Респираторные мониторы могут быть полезны детям, перенесшим апноэ (или очевидные жизнеугрожающие события) на первом году жизни.

– Чего не хватает в России, чтобы свести синдром СВС к минимуму?

– Благодаря внедрению практики безопасного сна детей первого года жизни мы сможем снизить младенческую смертность, ассоциированную со сном. Но для этого нужна национальная программы, необходима организация рекламной кампании, подключение СМИ, акцентирующих внимание на принципах организации безопасного сна младенца и риске совместного сна в одной кровати ребенка с родителями или другими лицами – нянями, например. Необходимо также проведение экспертизы рекламных роликов, показывающих детей первого года жизни во время сна – на предмет строгого соответствия принципам безопасного пространства сна. Внедрение первичной профилактики смертей во сне детей первого года жизни от внешних причин возможно путем минимальных финансовых затрат. Расходы на профилактику жизнеугрожающих состояний в детском возрасте – это инвестиции в здоровье и развитие страны.

Марина Щербинина
Фото из архива
Натальи Лебедевой

Агитационный плакат 20-х годов XX века Безопасный сон

Добавить комментарий