Врач Сергей Водопьянов: «Палочка Коха – на удивление живучий организм»

Ежегодно в мире туберкулез уносит 1,5 миллиона жизней, или 4000 человек в день. По предварительным данным Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, общая заболеваемость в 2015 году в сравнении с 2014 годом снизилась на 3,1 процента. В Коми за период 2014-2016 годов снижение произошло на 5,6 процента. Тем не менее у российских фтизиатров и специалистов республики есть повод для серьезного опасения. Что происходит с палочкой Коха и какие меры применяются в регионе для ее обуздания, в интервью изданию рассказал главный внештатный фтизиатр Минздрава РК, главврач Республиканского противотуберкулезного диспансера Сергей Водопьянов.

– Три десятилетия назад фтизиатры смотрели на проблему туберкулеза весьма оптимистично. Хотя болезнь не была побеждена, тем не менее казалось, что это вот-вот случится. Но картина изменилась. Что произошло?

– Надежды были связны с хорошими показателями, ведь вплоть до 1940-х годов, когда был открыт стрептомицин, туберкулез считался чуть ли не приговором. Это была революция, у специалистов появилась возможность воздействовать непосредственно на палочку Коха. Потом начали применять и другие лекарства, но самым знаковым стал рифампицин, открытый в 1966 году. Фтизиатрами был разработан некий алгоритм лечения. Это схема подбора из четырех препаратов (рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, изониазид) оказалась весьма эффективной, туберкулез пошел на убыль во всем мире, и так продолжалось вплоть до 90-х, когда болезнь вышла на новый виток и не заявила о себе с новой силой. В нашей стране это отчасти было связано с ухудшением социальной обстановки. Микобактерией туберкулеза инфицируются многие, но в нормальных условиях заболевает лишь один человек из десяти. Это в нормальных. А когда люди массово переживают стресс, потерю работы, да плюс недоедание – картина меняется. К тому же многие больные в этот период перестали долечиваться.

И все же причина внезапного роста туберкулеза была не в этом, ведь в других странах, где также произошло «восстание» палочки Коха, все было благополучно. После вспышки туберкулеза в США, начав бороться с ним, специалисты обнаружили, что стандартная схема не дает эффекта. Палочка Коха мутировала и выработала иммунитет к самым действенным препаратам. Началась новая эпоха туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Но это оказалось еще полбеды. МЛУ все же лечится, хотя поддается лечению хуже, чем обычный туберкулез, и лечится не полгода, а два года и с помощью уже не трех-четырех препаратов, а пяти-семи. В 2016 году на учете с бациллярными формами МЛУ-ТБ состояло 202 человека.

Появилась такая беда, как широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ). Это ситуация, когда инфекция также не может быть побеждена дополнительными лекарствами. Между тем цена препаратов на одного больного с ШЛУ составляет от 700 тысяч рублей. И нет никакой гарантии, что эти препараты воздействуют на туберкулезную палочку.

– Сколько в республике больных с формой ШЛУ? И что послужило причиной появления этой формы?

– В позапрошлом году в республике насчитывалось более ста таких пациентов, в прошлом – 80, сегодня их 75. Ситуация с ШЛУ практически одинакова по всей России: люди лечатся мало, кто-то погибает. Основная причина – мутация палочки Коха, приспособившейся к препаратам, которые принимает пациент с формой МЛУ. Как любой организм, палочка старается выжить. Еще одна из причин: прерывание лечения. Человек начинает лечиться от множественной лекарственной устойчивости, но не все выдерживают два года в стационаре. Многие прерывают курс, прекращают принимать препараты, в результате устойчивость к препаратам нарастает и развивается ШЛУ. И главная тут опасность, что человек с туберкулезом и МЛУ, и ШЛУ может заразить окружающих уже именно этой формой заболевания.

– Но для того, чтобы заразиться туберкулезом какой бы то ни было формы – чувствительной или устойчивой, нужны определенные условия?

– Чтобы получить палочку Коха, надо длительное время в плохо вентилируемом помещении находиться с пациентом, который выделяет ее в большом количестве. Не факт, что здоровый сосед обязательно заболеет, возможно, просто инфицируется. Многое зависит от организма, но если организм ослабленный – вероятность высока. А некоторые ученые даже рассматривают версию о генетической предрасположенности к туберкулезу, хотя и вслух это не озвучивается. Тем не менее известны случаи, когда в тубдиспансере врач работает порядка 30 лет, и ничего. А приходит на его же место молодой специалист, и через девять месяцев заболевает.

– Многих ли лечащихся в тубдиспансере отправили к вам после всеобщей диспансеризации?

– В среднем половина пациентов выявляется методом профилактики. Мы ведем статистику: сколько впервые заболевших обратились сами, а сколько попали к нам после обращения к врачам по другим поводам. По итогам 2016 года, например, показатель охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез составил без малого 80 процентов.

– Большинство ваших пациентов лечатся на дому, тем более что в последние годы у вас значительно сократилось количество коек. Каким образом «домашние» пациенты получают лечение?

– Количество коек сократилось в связи с требованием Роспотребнадзора относительно того, что в палате должно находиться не более трех человек. Многих больных из тех, кто не является опасным для окружающих, то есть не выделяющим микобактерии туберкулеза, мы перевели на домашний стационар. С утра медсестра объезжает на машине всех «домашних» стационарников, развозит препараты, которые должны приниматься строго в ее присутствии. В Сыктывкаре и окрест таких больных у нас порядка 40, в Воркуте домашних коек – 20. С определенной периодичностью осмотреть больного также выезжает врач.

– Люди какого социального статуса в большинстве подвержены заболеванию?

– Никто не застрахован, заболеть может и профессор, и врач, и учитель, и безработный. И любой человек с ослабленным здоровьем. Болеют и сытые, и те, кто недополучает полноценного питания. Почему мы всегда говорим нашим сотрудникам: «Голодными на работу не ходите».

– В некоторых регионах пациентам, приверженным к лечению, в качестве поощрения выдают продуктовые наборы. У нас это практикуется?

– И мы выдавали, когда с нами работал Глобальный фонд по противодействию туберкулезу, от которого мы получали средства на препараты, оборудование и продукты. Сегодня этого нет. Ситуация в мире изменилась, недавно вот норвежцы, помогавшие Архангельску, тоже отказались от опеки. Но нам роптать грех, к 90-летию тубдиспансера мы приобрели отличное оборудование, что позволяет нам проводить диагностику в кратчайшие сроки.

– Речь, по всей видимости, идет о молекулярно-генетических исследованиях?

– Основным критерием диагностики является выделение возбудителя, который имеет свои особенности строения. Привычным классическим методом это определение занимает до двух-трех месяцев. Так мы работали десятилетиями, пока в 2007 году не были обеспечены системой Bactek, позволившей модернизировать процесс и выделять микобактерии туберкулеза на жидких питательных средах. Сроки исследования сократились до двух-трех недель. Времени экономилось очень много, соответственно, сократились ресурсы, и пациенты стали быстрее получать адекватное лечение. Но докторам хотелось быстрее и лучше, хотелось сократить сроки максимально.

А поскольку строение клеточной стенки таково, что расти быстрее эта культура не будет никогда, наши поиски были направлены на другие методы обнаружения микобактерий.

И тогда возник метод молекулярно-генетических исследований, когда мы не видим рост колоний и рост культуры, а обнаруживаем ДНК в материале пациента. Мы используем методику полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Для проведения этих исследований наша лаборатория в 2012 году была оснащена большим комплексным оборудованием, было выделено помещение и запущен данный вид исследования. Когда метод только внедрялся, выделение ДНК из материала проводили вручную. Максимальная возможность составляла 10 исследований в день. То есть в течение короткого времени, а не двух-трех месяцев, мы можем выделить образцы, определить лекарственную устойчивость и назначить пациенту лечение с учетом данной устойчивости.

– Казалось бы, столько было уже сделано, но вы пошли дальше?

– Да, ведь помимо всего, в свет вышли нормативные документы, обязывающие включить молекулярно-генетическое исследование в алгоритм обследования пациентов, и потребность в наших исследованиях возросла многократно, потому что отныне все пациенты стопроцентно должны проходить это исследование. Сегодня этим методом пользуются доктора профильных отделении республиканской и городской больницы – в тех случаях, когда у пациента стоит вопрос дифференцированной диагностики или вопрос исключения туберкулеза с подбором следующего правильного лечения.

С выходом этих нормативных документов у нас снова встал вопрос, как еще больше расширить возможности и увеличить количество проводимых исследований на нашей базе. И тогда на выделенные нам федеральные средства была приобретена станция, которая работает в автоматическом режиме и сокращает срок диагностики до 2-3 дней не для 10 пациентов в день, а для того количества, которое необходимо.

Сегодня вопрос автоматизации метода стоит во многих фтизиатрических учреждениях, и это очень правильно. С одной стороны, это защита оператора от большой инфекционной нагрузки. К тому же при ручном перемешивании есть определенная опасность заражения одного образца другим. Автоматизация метода исключает влияние человеческого фактора, соответственно, можно говорить о стопроцентном результате.

Подобные станции приобретены для сорока субъектов России, но в той комплектации, что наша, – еще только в Центральном НИИ туберкулеза РАМН в Москве.

– Такие ресурсы запущены на борьбу с палочкой Коха, а туберкулез «качественно», не количественно, меняется в худшую сторону? Что же ждать в будущем?

– Палочка Коха все равно будет выживать, удивительно живучий организм, если ее находят даже в гробницах фараонов. Относительно будущего. Предположительно туберкулез мог быть излечен с помощью чрезвычайно эффективного лечения еще к 2000 году, но картину изменило появление ВИЧ. Сегодня в России очень часты случаи перекрестного заболевания ВИЧ-туберкулез. Но в Республике Коми, к счастью, это пока единичные случаи.

– Говорят, что ознакомиться с детским противотуберкулезным отделением в Сыктывкаре приезжают ведущие детские фтизиатры из других областей?

– Могу с уверенностью сказать, что такого отделения, когда выделено отдельное здание, где действуют школа, санаторий, стационар и где работают высококлассные специалисты, которыми руководит такой организатор, как главный детский фтизиатр Валентина Гудырева, действительно больше нет.

Марина ЩЕРБИНИНА

Фото Дмитрия НАПАЛКОВА