Наталья Шеремет: «Инфекционный эндокардит – заболевание редкое, но драматическое»

Инфекционный эндокардит (ИЭ) длительное время был стопроцентно смертельным заболеванием. Со второй половины ХIХ века, когда началось всестороннее изучение эндокардита как злокачественного заболевания, и до настоящего времени перед практической медициной стоит вопрос улучшения диагностики и результатов терапии болезни. Только производство пенициллина в 1944 году позволило тогда добиваться излечения от ранее фатальной болезни. Успехи антибактериальной терапии в период начального применения породили уверенность в том, что решение проблемы лечения инфекционного эндокардита и сепсиса близко к завершению, достаточно лишь открыть несколько новых, более сильных, более эффективных антибиотиков. Однако по сей день инфекционный эндокардит относится к числу тяжелых заболеваний с высоким уровнем летальности.Что нужно знать об ИЭ – наш разговор с заведующей кардиологическим отделением №3 ГУ РК «Кардиологический диспансер» Натальей Шеремет.

Шеремет Н.В.

– Что же это за болезнь?

– Инфекционный эндокардит представляет собой тяжелое септическое заболевание, когда микробный агент (инфекция) с током крови попадает непосредственно в сердце и локализуется на клапанах и внутренней оболочке сердца (эндокарде). Отсюда и название болезни «инфекционный эндокардит». С течением времени в месте локализации возбудителя образуется вегетация – место скопления микробов, где происходит их жизнедеятельность и размножение, приводящие к нарушению функции клапана. Микробы как будто «съедают» клапан, и он перестает выполнять свою функцию, что чаще всего влечет за собой необходимость хирургического вмешательства – замену (протезирование) клапана или его пластику.

Заболеваемость ИЭ в разных странах неодинакова и составляет 30-100 человек на 1 млн. жителей, при этом имеет тенденцию к дальнейшему росту. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, как у детей первых недель жизни, так и у долгожителей. Мужчины ИЭ болеют чаще, чем женщины. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет три к одному, а среди пациентов пожилого и старческого возраста мужчины болеют еще чаще: пять-восемь к одному.

В отечественной литературе первые описания заболевания принадлежат В.Ельцинскому и М.Шах-Паронианцу (1864). Микробная этиология заболевания оставалась тайной до 1869 года, когда впервые Р.Вирхов продемонстрировал наличие бактерий в вегетациях.

– Что вызывает данное заболевание? Какова его этиология и предрасполагающие факторы?

– Почти все известные патогенные, то есть приводящие к развитию заболевания бактерии могут быть причиной развития ИЭ. Его вызывает чрезвычайно широкий спектр возбудителей: бактерии, грибы, вирусы, риккетсии, хламидии, микоплазма и др.

Заболеть инфекционным эндокардитом может практически любой человек, имеющий очаг хронической инфекции при условии массивного проникновения (инвазии) возбудителя в организм человека и ослабленного иммунитета.

Проблема очаговой инфекции как вероятной причины развития ИЭ всегда была в центре внимания клиницистов. Хорошо известно, что стрептококки, выделяемые из крови больных ИЭ, обычно присутствуют в ротовой полости. Поэтому вопросам одонтогенной (зубы) и тонзиллогенной (небные миндалины) инфекции уделяется большое внимание.

Первое место среди предшествующих факторов развития заболевания занимают стоматологические причины. Это наличие кистогранулем, экстракция зуба, множественный кариес и др. Бактериемия – попадание микробного агента в кровь из «физиологических» источников, то есть в результате чистки зубов, жевания, возникает, по данным некоторых авторов, в 1000 раз чаще, чем после удаления зуба. Бактериемия сразу после удаления зуба отмечается у 40% пациентов, после жевания – у 38%, после чистки зубов – у 25%. Поэтому многие исследователи настаивают на правильной гигиене полости рта как более важном профилактическом мероприятии для предотвращения эндокардита.

У больных с врожденными пороками сердца стоматологические причины развития ИЭ возникают чаще.

На втором месте – инфекция кожи. Нагноительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (стрептодермии, фурункулез, абсцессы) являются довольно частой причиной развития ИЭ.
Нередко входными воротами ИЭ являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей, реже – инфекции ЛОР-органов, это ангина, гайморит.

Переохлаждение, предшествовавшее развитию ИЭ, является пусковым фактором развития заболевания у 12,8% больных.
По данным различных авторов, сегодня выросла заболеваемость в пожилом и старческом возрасте. У этой когорты больных развитию ИЭ нередко предшествует мочеполовая инфекция.

Но чаще болеют люди с наличием «внутрисердечных» факторов риска, к которым относят врожденные и приобретенные пороки сердца, пролапсы клапанов и другие аномалии. Также к состояниям, характеризующимся повышенным риском развития ИЭ, относят протез клапана или имплантированный протез сосуда (кондуит), предшествующий эндокардит, иммунодепрессия – угнетение иммунитета, например, после трансплантации органа.

Риск развития ИЭ увеличивается также на фоне иммунодефицитных состояний, при проведении гемодиализа, при СПИДе.
Хроническое злоупотребление алкоголем поражает иммунную систему и является причинным фактором развития заболевания в 20-27% случаев ИЭ.
Наркоманы составляют особую группу риска, так как у них ИЭ протекает на интактных, т.е. неизмененных, «здоровых» клапанах сердца.
Инфекционный эндокардит приобрел особую актуальность в течение последних десятилетий в связи с тем, что появилось много новых форм эндокардита, обязанных своим происхождением врачебной деятельности (центральные венозные катетеры, кардиостимуляторы, сосудистые протезы, трансплантированные органы и др.).

– Каким образом происходит повреждение сердца?

– Одно из «важных» условий развития ИЭ – повреждение эндокарда (внутренней оболочки сердца) или эндотелия, которое может возникать в результате пороков клапанов, микротравм, операций, проникновения инородных тел и др.

К поврежденному эндотелию прикрепляются тромбоциты, образуется небольшой, первоначально стерильный тромб. Затем такой тромб инфицируется различными возбудителями, циркулирующими в крови. Таким образом формируется вегетация. Сами бактерии также способны напрямую повреждать клапаны сердца с образованием различных дефектов (фистул, абсцессов).

Образование крупных и подвижных вегетаций на клапанах сердца может привести к эмболии, т.е. отрыву «кусочка» вегетации и попаданию его с током крови в различные органы и артерии, в связи с чем в этих местах формируются инфаркты, происходит очаговый распад ткани.

– Опишите картину заболевания.

– Симптомы ИЭ неспецифичны: лихорадка, озноб, повышенная утомляемость, ночная потливость, боль в суставах, снижение массы тела. Такие симптомы могут носить стертый характер или даже отсутствовать у пожилых и лиц с иммунодефицитом. Дополнительные признаки – тахикардия (частый пульс), увеличение печени и селезенки. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства: кожа шелушится, снижается ее упругость (тургор), волосы становятся ломкими. У части больных на коже может наблюдаться геморрагическая сыпь. Это проявление васкулита (воспаление стенки сосуда).

С больным инфекционным эндокардитом может встретиться врач любой специальности: невролог (эмболический инсульт), нейрохирург (внутримозговая гематома), окулист (эмболия в центральную артерию сетчатки), уролог (инфаркт почки, стимулирующий приступ почечной колики), нефролог (нефрит), пульмонолог (инфаркт, пневмония), психиатр (нарушение психики). От знания этой проблемы врачом, первым соприкоснувшимся с больным, зависит своевременность диагностики и в конечном итоге жизнь пациента.

– Можно ли диагностировать ИЭ?

– Да, при прохождении эхокардиографии.
Окончательный диагноз устанавливают при получении положительных результатов посева крови и данных об обнаружении вегетаций при эхокардиографии.

– Как лечить эту болезнь?

– Если диагноз ИЭ достоверен или вероятен, проводят антибактериальную терапию. При выделении конкретного возбудителя определяют его чувствительность к антибиотикам. Продолжительность лечения зависит от течения заболевания и составляет не менее 4-6 недель внутривенного введения антибиотиков.

При тяжелом повреждении или разрушении клапана обычно выполняют протезирование. В некоторых случаях проводят пластику клапана и удаление вегетаций.

– И каков прогноз после лечения?

– Инфекционные эндокардиты разной этиологии и течения имеют различные исходы. Иногда эндокардиты имеют сравнительно «легкое» течение, и такого больного, не ведая об этом, излечивают, проводя антибактериальную терапию по поводу пневмонии, тяжелой ангины, мочеполовой инфекции. И лишь спустя годы при развитии сердечной недостаточности выявляют тяжелый порок сердца септической этиологии со «старыми» вегетациями.

Чаще же острые эндокардиты имеют тяжелое, скоротечное течение и заканчиваются летальным исходом, несмотря на своевременную диагностику и адекватную антибактериальную терапию.
При ранней диагностике и своевременном адекватном лечении 5-летняя выживаемость больных инфекционным эндокардитом колеблется от 50 до 90%. В отсутствие лечения смертность при ИЭ и в наши дни достигает 100%. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о дальнейшем росте летальности после выписки из стационара. Предиктором благоприятного исхода эндокардита считается своевременно выполненное хирургическое лечение.

– Каких необходимых правил должен придерживаться пациент, перенесший ИЭ?

– После выписки из стационара больной должен находиться на диспансерном учете с обязательным обследованием в поликлинике через три месяца, а в последующем – два раза в год с интервалом шесть месяцев. При возобновлении лихорадки, повышении СОЭ или развитии анемии больной подлежит повторной госпитализации для уточнения ее причины, так как она может быть связана как с интеркурентной инфекцией (случайно присоединяющаяся болезнь), так и с рецидивом ИЭ. Диспансерное наблюдение за больным необходимо для своевременного выявления поздних осложнений и показаний к хирургическому лечению. Основным показанием к направлению на консультацию к кардиохирургу является прогрессирование сердечной недостаточности: появление одышки при ходьбе, снижение толерантности (т.е. переносимости) физических нагрузок, возникновение периферических отеков (чаще нижних конечностей). Если в течение года рецидив не развивается, то такого больного следует считать выздоровевшим.

– Существует ли профилактика ИЭ?

– Пациенты высокого риска, к которым относятся лица с протезами клапана сердца, ИЭ в анамнезе, врожденными пороками сердца, после трансплантации сердца, большое значение должны придавать мероприятиям по гигиене полости рта.

Профилактика для пациентов, подвергшихся инвазивным манипуляциям на дыхательных путях, включая разрезы или биопсию, должна сводиться к предупреждению или уменьшению бактериемии (попадания микробного агента в кровяное русло) путем назначения антибиотиков. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимой концентрации антибиотика в крови до, во время и после манипуляции в течение 3-4 часов.

Обязательно систематическое (не менее двух раз в год) обследование состояния полости рта и зубов пациентам с пороками сердца. Все стоматологические манипуляции должны осуществляться во время минимального числа посещений стоматолога. Эксперты рабочей группы Британского общества антимикробной химиотерапии считают, что хорошая гигиена полости рта является важным фактором снижения риска ИЭ у всех групп больных.

Однако на сегодняшний день важной проблемой профилактики ИЭ является недоосведомленность врачей и пациентов о необходимости и важности ее проведения. Несмотря на длительное существование рекомендаций по профилактике ИЭ, положение дел оставляет желать лучшего: общепринятую антибактериальную профилактику получают около 20% пациентов. В связи с меньшей распространенностью инфекционного эндокардита по сравнению с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью врачи недостаточно знакомы с клинической картиной заболевания, его лечением и профилактикой. При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставится лишь у каждого пятого больного.

– Звучит драматически…

– Да, ИЭ редкая и поэтому во многом драматичная болезнь. Однако своевременное обращение пациента к врачу при «немотивированном» субфибрилитете (или лихорадке), появлении ознобов, потливости по ночам позволяет своевременно диагностировать болезнь и провести лечебные мероприятия до возникновения осложнений и необходимости хирургического вмешательства.
Марина Щербинина

Добавить комментарий