Вячеслав Белов: «Мечтаю о времени, когда скажу родителям: не переживайте, это всего лишь операция на сердце»

Второй раз по приглашению некоммерческого благотворительного фонда «Сила добра» в Сыктывкар приезжает детский кардиохирург из Калининграда Вячеслав Белов. В республиканском кардиодиспансере «сердечный» доктор ведет прием маленьких пациентов со всей республики. Это дети, родившиеся с пороком сердца. В прошлом году врач осмотрел 42 ребенка, прошедших операцию в калининградском федеральном центре, и 56 «новичков». В этом году кардиохирург проконсультировал около семидесяти ребятишек. Два года сотрудничества фонда «Сила добра» с калининградским федеральным центром высоких медицинских технологий решили весьма важную проблему: все дети с пороками сердца, нуждающиеся в операции, были или будут прооперированы в калининградском или в ином кардиоцентре. Каковы особенности операции на детском сердце и как вообще решается этот вопрос в России, заведующий детским кардиохирургическим отделением Федерального центра высоких медицинских технологий Калининграда Вячеслав Белов рассказал в интервью «Республике».

– Профессия кардиохирурга окутана неким романтическим ореолом, особенно для тех, кто никогда прямо или косвенно с ней не сталкивался. На самом деле понятно, что это огромный, тяжелый и с физической, и с моральной точки зрения труд. Почему вы решили стать кардиохирургом?
– В студенчестве, во время учебы в Уральской медицинской академии, увлекся кардиохирургией, потому что понимал, какие проблемы она решает, мне это было интересно. На третьем курсе мы с другом пошли искать в Екатеринбурге медучреждения, где есть кардиохирургия, нашли специалистов. На удивление с нами буквально нянчились, мы делали какие-то научно-студенческие работы, пытались в этой теме ориентироваться. Со временем это затягивает.
Сама по себе сердечно-сосудистая хирургия – одна из интереснейших отраслей в медицине. Это та область, где ты сразу видишь результат, насколько ты сделал все правильно или неправильно. Если выбрал правильный тип операции – человеку сразу становится легче. Наша профессия учит и определенному терпению, потому что есть достаточно немаленькая когорта пациентов, которых нужно готовить к операции несколькими этапами, и на каждом этапе необходимо точно знать, чего ты хочешь. И это, не побоюсь этих слов, самая разно-
образная по заболеваниям профессия, ведь только пороков сердца и их сочетаний около двухсот видов и порядка 150 различных операций. Бывают такие пороки, когда ты начинаешь как будто распутывать клубок, решать математическую задачку, где одно тянет за собой другое. И нужно правильно выбрать время и операцию, которая необходима конкретному пациенту. Поэтому нам никогда не бывает скучно.
Возвращаясь к учебе. Окончил лечебный факультет по специальности «лечебное дело», после этого провел год в интернатуре, а в 1999 году меня взяли на работу в отделение кардиохирургии в екатеринбургскую областную клиническую больницу №1, где четыре года я проработал «взрослым» кардиохирургом.
– На детское сердце надо специально переучиваться?
– В России специальности «детский кардиохирург» не существует, специализации, соответственно, тоже нет. Только недавно появилось такое направление, как детская кардиология.
– Удивительно, а в Европе?
– В Европе специальность существует давно, там готовят специалистов. В любом случае, чтобы стать детским кардиохирургом, нужно несколько лет проработать «взрослым», получить базовые навыки и только потом переучиваться на педиатрического кардио-
хирурга. В этом плане у меня все сложилось успешно. В 2004 году мы открыли отделение детской кардиохирургии в ОКБ №1 Екатеринбурга, а в 2012 году меня пригласили заведовать детским кардиологическим отделением в только что открывшийся центр в Калининграде.
– Профессии кардиохирурга, наверное, нужно учиться всю жизнь?
– Есть определенные требования по количеству операций. Считается, что хирург не может выполнять меньше 125 операций в год. Если меньше, его результаты будут отличаться в худшую сторону. Вообще медицина – это то, чему нужно учиться всю жизнь. Получил диплом – и с этого все только начинается. И ты как специалист только начинаешься. Дальше – словно бусины на нитку нанизываешь, накапливаешь знания, навыки, умения. Многое меняется: то, что было десять лет назад, уже неактуально, сегодня другие технологии, другие подходы, и это очень интересно. Тут надо постоянно быть в струе, информационный поток настолько большой, что его в одиночку переварить нереально. Чтобы уследить за всем, нужно быть встроенным в некую систему, в информацию, которая несет новые знания, вообще во все новое, что появляется в нашей специальности в мировом формате.
– Вам наверняка приходится постоянно участвовать в специализированных семинарах? Где вы черпаете информацию?
– По большому счету каких-то специализированных семинаров по детскому сердцу в России не проводится, но есть различные общества, есть Европейское общество сердечно-сосудистых хирургов, которое ежегодно проводит съезды. Мы стараемся участвовать в этих съездах, там есть отдельно выделенная детская секция, на которой обсуждаются актуальные вопросы – новые или не новые, обобщения старых знаний с какими-то выводами о лечении того или иного порока. Это всегда очень полезно.
Второе: необходимо постоянно читать литературу, новые монографии, специальные книги, журнальные статьи. Существуют и какие-то образовательные проекты. Наш центр третий год сотрудничает с американским детским благотворительным альянсом «От сердца к сердцу», мы стали первым федеральным центром в этой программе. До нас они уже побывали в Санкт-Петербурге, Самаре, Томске, Ростове-на-Дону. Деятельность этого альянса посвящена детям с врожденными пороками сердца. Это медики-волонтеры из ведущих центров США, которые проводят операции, обучают своих иностранных коллег последним достижениям в кардиологии, кардиохирургии и послеоперационном уходе. Для нас же это уникальная возможность почерпнуть новые знания.
Они приезжают одной большой командой, более десяти человек. Это кардиохирурги, кардиологи, специалисты по инвазивной диагностике, операционные и анестезиологические сестры, реаниматологи, физиологи, перфузиологи. Такое сотрудничество очень полезно и важно, ведь мы все работаем в разных условиях, у нас разные подходы к медицине, разное финансирование. В наших условиях специалисты альянса стараются найти компромиссное решение, как сделать это лучшим образом. Да, технологии у нас не отличаются, знания не отличаются, мы говорим абсолютно на одном языке, но как ту или иную технологию применить лучше и что делать с пациентом – это очень интересно и полезно, когда все видят, как это работает. И это гораздо рациональнее и важнее того, как если бы ты, скажем, съездил в Америку и рассказал коллегам, что и каким образом все делается. Коллеги тебе могут просто не поверить. Но тут, когда все всё видят и можно задать любой вопрос, получив информационную помощь, – это очень хорошо.
– А где в мире самая сильная кардиохирургия?
– Надо признать, что американская кардиохирургия одна из самых сильных. Возможно, мы в этом плане упустили какое-то время. А вообще кардиохирургия одна из самых молодых отраслей медицины, первые операции на сердце начали делать в 50-х годах прошлого века, и все начиналось именно с детской кардиохирургии. Самый первый прооперированный порок – был врожденный порок. Порок, который прооперировали в условиях искусственного кровообращения, то есть на открытом сердце, был врожденный. И первый порок, который оперировали эндоваскулярно, тоже был врожденный. Все современные методы и новые технологии, которые появляются в кардиохирургии, начинаются с детства. Детская кардиохирургия – своеобразный флагман, который дает стимул для развития кардиохирургии в целом. С приобретенными пороками, которые развиваются у взрослого уже человека, всегда есть время, пациент может подождать. А когда речь идет о врожденном пороке, то вариант один – сделать операцию, и тогда у ребенка есть шанс на жизнь, потому что без операции он, можно утверждать с высокой долей вероятности, просто погибнет.
– Какой процент детей, родившихся с пороком сердца, требует экстренного хирургического вмешательства на первом месяце жизни ребенка?
– Примерно половина. И статистика эта везде одинакова – в России, Азии, Австралии, Америке. Примерно девять на тысячу детей, родившихся живыми, рождаются с той или иной патологией сердца и сердечно-сосудистой системы. Считается, что половина из них требуют экстренного, неотложного вмешательства. Эта статистика, кстати, очень помогает, когда начинаешь планировать работу. Приезжая в новый регион, кардиохирург должен понимать, каким будет фронт работ, какое количество детей он должен прооперировать или продиагностировать. То есть если за год в этом регионе было, скажем, тысяча родов, значит, будет девять новых детей с врожденными пороками и из них 4-5 будут иметь проблемы достаточно острые. Если в регионе было тридцать тысяч родов, то, соответственно, умножаем это количество на тридцать. То есть если операций делается меньше, это значит, что дети либо не доезжают до кардиохирургов, либо им был неправильно поставлен диагноз, или не поставлен совсем. Очень важно, чтобы все, кто участвует в этой системе оказания помощи, понимали это.
– Часто ли врожденный порок определяется в перинатальном периоде развития ребенка?
– Да, бывает, что порок определяется в перинатальном периоде. Ведь что происходит? Если мы говорим о врожденном пороке, значит, что-то пошло не так в первые восемь недель беременности, когда мама может даже и не знать, что носит ребенка. Если порок ставится перинатально – в то время, когда мама беременна, это уже проще. Есть определенный скрининг, когда женщина приходит за беременность три раза на УЗИ, и важно поговорить с мамой, чтобы она понимала, что происходит. Но перинатальный скрининг – это не вариант поставить окончательный диагноз, а просто возможность подготовиться к появлению на свет малыша с особенностью, которому, вероятно, потребуется медикаментозное лечение или операция, мы не можем заранее обсудить всей ситуации. Мама должна знать главное: ее ребенок желанный, все готовы к его появлению на свет и все, чтобы оказать ему помощь, есть.
Если есть перинатально установленный диагноз, женщина в России сама вправе выбирать место, где она желает родить. По идее надо искать роддом, где рядом есть кардиоцентр, который может принять ребенка и где ему могут провести необходимую операцию. Конечно, для этого нужно заранее уведомить специалистов, все согласовать. Если женщина желает прилететь в Калининград, я непременно дам ей координаты перинатального центра. У нас есть свой форум на сайте центра, где можно заранее получить консультацию. Сама операция проводится в рамках квотного финансирования на высокотехнологичную помощь, с этим проблем нет. Сегодня возможностей больше и работать проще, не как раньше, когда квоты были привязаны к регионам. Не знаю, сохранится ли это в следующем году, но хотелось бы верить, что ничего в этом плане не изменится.
– В России ведется какая-нибудь статистика, сколько детей с врожденными пороками сердца из всех нуждающихся получили необходимую помощь?
– Единственная общероссийская статистика – это та, которую ведет институт имени Бакулева, но и она идет с запаздыванием. Вот сейчас на съезде сердечно-сосудистых хирургов будет проанонсирован статистический бюллетень за 2014 год. Результаты мы сможем сравнить, соответственно, в конце этого года. И там только сейчас появились разделы, которых раньше не было: хирургия детей первого года, в период новорожденности и общее количество. Также приведены цифры: сколько сделано эндоваскулярных операций, сколько с искусственным кровообращением (на открытом сердце), сколько – без. Но статистика эта не совсем совершенна, очень многие вещи нам попросту не известны.
– А известно, сколько детей погибают от врожденного порока сердца, не дожив до операции? Либо погибают из «неучтенных» детей, то есть тех, кому вовремя не поставили диагноз?
– Сложно сказать, сколько погибает. Это можно было бы определить, зная общее количество детей, которые рождаются в России каждый год. Мы могли бы тогда посчитать, сколько новых малышей с врожденными пороками сердца появилось на свет и какое количество операций у новорожденных было выполнено. Тогда можно было бы и узнать, в каком объеме в целом оказывается помощь в России. Но статистики даже по рождению детей нет.
Думаю, по детству у нас большая задолженность. В 2012 году, только открывшись, наш центр начинал сотрудничать с Республикой Коми, в этом смысле вы были пионерами. Сегодня у нас полная география: Иркутск, Хабаровск, Мурманск, Нижний Новгород, Санкт-Петербург, Пермь, Ростов, Рязань, Тверь, Екатеринбург, Челябинск. Это говорит о том, что существует огромная потребность в помощи. И о том, что нуждающихся в экстренном лечении детей на самом деле гораздо больше. К счастью, есть интернет, и люди в поисках помощи читают о кардиоцентрах, о новых технологиях, и, повторюсь, они сами вправе выбирать, где им проходить лечение или лечить ребенка.
– А сколько у нас кардиоцентров, где есть отделения детской кардиохирургии?
– Федеральные центры есть в Астрахани, Пензе, Калининграде, Хабаровске, Челябинске, Перми. Помимо того, есть областные медучреждения. В Екатеринбурге, например, сильное отделение в областной больнице, в Челябинске тоже. Особенность калининградского центра в том, что в области проживает не более миллиона населения, и мы работаем в основном с регионами. Так что недостатка в пациентах нет.
– Изначально ваше заведение называлось «Центр сердечно-сосудистой хирургии». Сегодня это центр высоких технологий. Что добавилось?
– В середине года у нас открылось отделение ортопедической хирургии, сегодня в центре проводятся высокотехнологичные операции на тазобедренных и коленных суставах.
– Сколько операций на детском сердце в центре проводится ежегодно?
– Порядка трехсот. У нас представлен весь спектр хирургии, которая существует: эндоваскулярная, открытая, хирургия новорожденных. С каждым годом, надо сказать, растет «тяжесть» пациентов, более легкие пороки оперируются на местах. А к нам нередко обращаются пациенты, которым было отказано в других центрах, но это говорит лишь о тяжести врожденных пороков, с серьезными расстройствами, которые в других центрах не решаются оперировать, или речь идет о сложной, реконструктивной хирургии, связанной с высоким риском. «Простые» дети к нам не едут.
– Пороки стали более тяжелыми? С чем это связано?
– Медицина стала вовремя выявлять таких детей, соответственно, улучшилась выживаемость пациентов. Отсюда и увеличившееся количество детей, которые требуют более сложных, тяжелых, этапных операций, где нужно проходить целую серию коррекций, чтобы добиться желаемого результата. Одним словом, когда появилась возможность хорошей диагностики, тогда и началось движение этих пациентов: кардиолог выявляет заболевание и направляет дальше, к кардиохирургу.
– В чем особенность операции на детском сердце?
– Все очень маленькое. Но ребенок – это не маленький взрослый, это совершенно другой организм, совершенно другие реакции, много исходных приходится учитывать. А если брать новорожденных, то это вообще другая вселенная. Они требуют серьезного выхаживания, это как раз те пациенты, которые не прощают не то что ошибок, а даже маленьких неточностей как в операции, так и в послеоперационном периоде. Поэтому этих пациентов лечить, безусловно, тяжело. С другой стороны, понимаешь, что у тебя нет права на ошибку.
– Среди ваших пациентов есть недоношенные дети?
– Есть относительно небольшая прослойка недоношенных детей, у них чаще всего проблема – открытый артериальный проток, который не может закрыться, потому что они еще не развились до того возраста, когда он должен закрываться. Иногда этот артериальный проток доставляет определенные проблемы. Если он большой, возникает необходимость в том, чтобы закрывать его хирургическим путем. А ведь речь идет о пациентах до килограмма: 800, 700, а то и 600 граммов.
Небольшое количество недоношенных детей рождается со сложными пороками, которые требуют экстренной хирургии. У нас был сложный ребенок, который родился весом с килограмм, у него был критический порок – атрезия легочной артерии и двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка. Такому пациенту нужно было бы сразу после рождения делать операцию, но, поскольку он был очень маленький, это было нереально. И мы вместе с перинатальным центром растили ребенка больше месяца, все это время он был на специальном препарате – вазопрастане, который не давал закрываться артериальному протоку. Когда масса тела ребенка достигла двух килограммов, появилась возможность взять его в операционную, где ему сделали паллиативную операцию – подключично-легочный анастомоз. После этого мы вернули пациента в перинатальный центр, где он подрос еще до трех месяцев, чтобы ему сделали заключительный этап операции, то есть радикальную коррекцию: закрыли межжелудочковый дефект, открыли клапан легочной артерии, ребенок был экстубирован (удаление трубки для дыхания – ред.), и уже на следующий день стал жить жизнью обычного младенца.
– А что самого необычного было в этой операции?
– Самое необычное, что ребенок был выращен, что ему с критическим пороком создали условия для жизни, чтобы была сделана первая, а спустя время и заключительная операция. Таких пациентов немного, все они запоминаются и дают веру в успех. Этот малыш – еще одно свидетельство того, что очень важно выстроить тактику и стратегию лечения, чтобы в безнадежных, казалось бы, ситуациях найти способ помочь ребенку. О таких операциях не пишут в книжках. В данном случае нам очень повезло, что в перинатальном центре нашлись заинтересованные специалисты, и операция была сделана, несмотря на то, что это была весьма расходная статья лечения.
– Бывают неоперабельные врожденные пороки сердца?
– Бывают, хоть и не так часто. Надо понимать, что в медицине существуют как минимум две возможности улучшить качество жизни ребенка. Это сделать радикальную операцию и избавить от порока или оказать паллиативную помощь – не исправлять порок, но сделать так, чтобы он минимально вмешивался в жизнь ребенка. Нужно отметить, что неоперабельные дети – это больные, которые в 99,9 % случаев не попали на операцию вовремя. Мы не можем помочь только в одном случае, если у ребенка развились осложнения, связанные с пороком сердца, например, легочная гипертензия. Поэтому чем лучше поставлена диагностика, чем вероятнее доступность кардиохирурга, тем лучше результаты лечения всей этой когорты пациентов.
– Каких операций вы проводите больше – на открытом сердце или эндоваскулярно?
– У многих родителей формируется ложное понятие, что эндоваскулярная хирургия – это «хай-тек», а открытая операция – это такая «сестра-дурнушка», то есть когда уже больше ничего не получается, то «давай, везем на открытую». Это абсолютная неправда. У эндоваскулярной хирургии есть своя ниша, и слава богу, что она есть, и некоторых пациентов избавит от возможного риска, связанного с открытой операцией. Но если мы берем какие-то сложные пороки, это реконструктивная хирургия – то, что хирург должен делать под контролем зрения, он должен видеть, что он делает, видеть, что неправильно и как это исправить. И тут не должно быть никакой спешки.
Открытая операция дает очень хороший результат, если она делается вовремя и правильно, и ни в коем случае она не вступает в конфликт с эндоваскулярным методом. Напротив, они весьма дополняют друг друга. К тому же если вести речь об эндоваскулярном лечении, то оно требует очень жесткого отбора пациентов, потому, что мы должны быть уверены, что все будет сделано правильно, все же операция делается «вслепую», под рентгеном. На открытом сердце ограничений нет, любой порок, существующий на данный момент, хирург может исправить.
– У нас прекрасные детские кардиологи, и наверняка можно было бы подумать и об открытии отделения детской кардиохирургии, собственно, как и во многих кардиодиспансерах или центрах, где этого нет. Но если рождаемость в России будет и впредь увеличиваться, детских кардиохирургов может оказаться недостаточно. Чего же нам так не хватает для этого?
– Как говорил Высоцкий, «настоящих буйных мало». Везде должен найтись человек, который хочет этим заниматься. И должна быть группа людей, которая готова этому способствовать. С точки зрения технологии, я думаю, у вас все абсолютно решаемо. И – дорогу осилит идущий. Но это очень непростое и достаточно морально и материально затратное дело. К моему глубокому сожалению, в России об этом никто не думает.
Решение любой проблемы начинается с «а давайте купим томограф, давайте купим еще какую-нибудь волшебную установку!». А кто будет работать на этом томографе? Если есть детская кардиохирургия, то где мы будем людей обучать и что мы с ними будем делать? Как эти кадры будем заинтересовывать? Ведь это же громадная команда, на одного ребенка в операционной приходится человек восемь плюс вспомогательные службы. Служба крови, которая при необходимости обеспечивает кровью, лабораторная служба, служба функциональной диагностики. Нереально много людей, целая команда, потому что в кардиохирургии один в поле не воин, будь ты хоть трижды заслуженный.
Мне с этим повезло – у меня отличная команда, люди, в которых я уверен. Неравнодушные люди, но в этой профессии только так. У нас достаточно большая интенсивность, работа, тяжелая физически, а особенно морально, ведь достаточно много приходится общаться не с пациентом, который тебе не может сказать, что с ним не так, а с мамами, папами, бабушками, дедушками.
– Как вам у нас на севере?
– С Сыктывкаром у меня теплая дружба, кажется, я сто лет знаю и фонд «Сила добра», и хорошее, сильное отделение кардиоревматологии. Видно, что его специалисты заинтересованы в каждом пациенте, ищут выход, чтобы им было комфортно, и очень грамотно ведут детей после того, как мы сделали операцию, обращаются с какими-то вопросами к нам. Все это дорогого стоит, такие специалисты есть не в каждом регионе, их нужно ценить, развивать отделение. Берегите их.
– Чем отличается ребенок, перенесший операцию, от ребенка, родившегося изначально здоровым?
– 95 процентов детей, перенесших операцию на сердце, живут и развиваются как свои сверстники. В Калининграде в День защиты детей мы организовали спартакиаду, на которую пригласили детей с родителями. Пришли те, кто был когда-то прооперирован, и просто дети сотрудников. Мы сделали смешанные команды. Когда журналисты спросили нас, кто тут после операции, я ответил: «Вот бегают здоровые, счастливые дети, найдите отличия».
Ничем не отличаются. Вообще у меня мечта, что мы доживем до времени, когда я в беседе с родителями скажу: «Не переживайте, это всего лишь операция на сердце». Во всяком случае, мы очень к этому стремимся.
Марина Щербинина
Фото Николая Антоновского